投保人隐瞒病情之下投保

【案情】莫某于2009年10月23日为自己投保某保险公司两全保险10万元，投保人重大疾病保险10万元，医疗保险1万元，2009年10月28日保险合同生效。2010年9月25日，被保险人莫某在医院诊断为右乳腺恶性肿瘤，并在医院接受治疗。莫某向某保险公司申请理赔，某保险公司以莫某未如实告知其投保前患有高血压、子宫肌瘤为由拒赔。双方遂发生争议，诉至法院。

申请人因右乳腺恶性肿瘤住院治疗构成《保险合同》约定的保险事故。第一，关于重大疾病保险的问题。按照2009年10月28日生效的保险合同约定，申请人于《附加美意人生重大疾病保险条款》生效日起持续有效九十日以后或自复效日起，经诊断确定初次罹患重大疾病时，被申请人按保险单载明的保险金额赔付；重大疾病中包括恶性肿瘤；美意人生重大疾病保险期间为20年；保险金额为100000元。而根据申请人提交的门诊病历、疾病证明书、医疗费用清单等证据，申请人于2010年9月25日到中国人民解放军第四二一医院就诊，投保人并被该医院诊断患有右乳腺恶性肿瘤。该情形在美意人生重大疾病保险责任范围和20年的保险期间内，已构成美意人生重大疾病保险条款的保险事故。至于被申请人关于申请人乳腺病症发生在美意人生重大疾病保险90天等待期的抗辩。仲裁庭认为，保险合同关于90天等待期的约定中，“诊断确定”应当是指被医院诊断确定，而不是病人自己发现的时间。本案中，虽然申请人2010年9月25日就诊时的病历说发现肿物9月余，而2010年10月9日的诊断证明书、出院小结都显示肿块发现于3月前。上述证据互相矛盾，仲裁庭难以判断具体发现时间。因保险合同生效时间为2009年10月28日，90天等待期届满的时间应为2010年1月26日，而申请人被医院诊断患有右乳腺恶性肿瘤的时间为2010年10月9日，早已超过90天等待期。所以，对于被申请人的上述抗辩，仲裁庭不予采纳。第二，住院费用补偿医疗保险的问题。按照《附加康乐住院费用补偿医疗保险条款》约定，合同生效日起持续有效三十日以后或复效日起发生疾病，经医院医师诊断，必须住院治疗时，被申请人应承担保险责任，包括：1．属于基本医疗保险制度范围内的实际住院医疗费用总额的80%；2．住院期间医疗费用中被保险人实际支出的、合理且必要的基本医疗外药品费的80%；保险金额10000元，保险期间为1年，本案中，保险合同生效时间为2009年10月28日，申请人被医院诊断住院治疗的时间为2010年9月25日，在1年的保险期间内，也在附加康乐住院费用补偿医疗保险的保险责任范围内，已构成保险事故。第三，关于保险金的金额。虽然申请人两次为治疗右乳腺恶性肿瘤住院支付的医疗费合计为27161.8元，其80%为21729.44元，但合同约定的住院医疗费用保险金额为10000元。因此，被申请人应支付的保险金为重大疾病保险金100000元和住院费用补偿医疗保险金10000元。

综上所述，被申请人解除保险合同依据不足，申请人住院治疗右乳腺恶性肿瘤，已构成保险合同约定的保险事故，投保人被申请人应当依约向申请人支付重大疾病保险金100000元和住院费用补偿医疗保险金10000元。

关于律师费的问题。《仲裁规则》第七十四条第（六）项规定：“仲裁庭可以在裁决书中裁定败诉方应当补偿胜诉方因办理案件所支出的合理费用，但补偿金额最多不超过胜诉方所得胜诉金额的百分之十。”本案中，申请人要求被申请人支付重大疾病保险金100000元和住院费用补偿医疗保险金10000元的请求，投保人均得到仲裁庭支持，而申请人为此支出的律师费10000元亦没有超过胜诉金额的10%。因此，对于申请人要求被申请人支付律师费10000元的请求，仲裁庭予以支持。